Oral ve Maksillofasiyal Lezyonlar

Dudak Lezyonları
Dudakların dikkatlice incelenmesi, genellikle tıp ve diş hekimlerince ihmal edilmektedir; oysa dudaklarda konjenital anomalilerden, benign ve malign neoplazilere kadar değişebilen heterojen bir grup lezyon görülebilmektedir.
Örneğin, alt dudak, squamoz hücreli karsinomun sık görüldüğü bir alandır, displastik değişimin erken belirtileri sıklıkla kanserin gelişmesinden yıllar önce mevcuttur. Ek olarak, kolayca gözlemlenen dudak lezyonları, hekime, deri ve mukozanın tanınması daha karmaşık hastalıklarının ve sistemik hastalıkların tanınmasında yardımcı olur.Bu yüzden hekim, dudakların ayrıntılı bir incelemesini yapmalıdır.
Bu bölümde dudakların yaygın lezyonlarını ve dudakta belirti verebilen bazı ender durumlar anlatılacaktır.
Lezyonlar dört gruba ayrılmıştır: renkli lezyonlar, ülseratif lezyonlar, eleve (elevated?) lezyonlar, ve gelişimsel anomaliler. Bu bölüm, dudakta görülebilen çokça durumdan sadece küçük bir miktarını kapsamaktadır, ki aynı zamanda herhangi bir deri veya müköz membran hastalığı ya da yumuşak doku neoplazmı da dudaklarda ortaya çıkabilir.

Renkli Lezyonlar

Beyaz Lezyonlar

Candidiasis

Candidia organizmalarının bir sınıflandırması bölüm 5′te bulunabilir. Angular chelitis, perléche olarak da adlandırılır, dudakların sadece comissura bölgesinde görülen beyazi, kırmızı ya da daha sıklıkla kırmızı beyaz fissürlü lezyonlardır.(şek.33-1 ve 33-2). En sık bilateral olarak görülür ve başlıca predispozan faktör, protezlerin kullanılmamasına bağlı olarak dikey boyutun azalması veya tam protezlerin altında meydana gelen kronik kemik rezorpsiyonudur.Bu lezyonlardan sıklıkla sorumlu tutulan vitamin b yetmezlikleri, nadir bir nedendir. Salyası akan ya da dudak yalama alişkanlığı olan hastalar radyasyon terapisi ya da kemoterapi gören hastalar gibi artmış risk altındadır. Diğer candidiasis formları da labial mukoza yüzeyini etkileyebilir.(bknz. şek.33-2).
Kronik candidiasis’in ağrı, şişkinlik, fokal ülserasyonlarla eritem, ve kabuklanma ile karakterize diffüz formuna ‘cheilocandidiasis’ denir. Mekanik ya da solar faktörlerle travmaya uğramış alanlarda sekonder bir candidal enfeksiyon oluşturur.
Dudakların candidal enfeksiyonları, hastayı fungal enfeksiyonlara yatkınlaştıran medikal bir problem yoksa, ‘nystatin ketoconazole, fluconozole, veya imidozole türevleri’ gibi uygun bir antifungal medikasyonla başarılı bir şekilde tedavi edilebilir.Angular chelitis’in mikrobiyolojik araştırmalarında %60 vakada Staphylococcus aureus varlığı ortaya çıkmıştır. Bu hastalarda antibiyotikler gerekli olabilir. Candidiasis tedavisinin ayrıntılı bir tartışması bölüm 5′te yapılmıştır.

Squamoz Hücreli Papilloma

Papilloma; dudaklarda ortaya çıkabilecek yaygın, benign bir oluşumdur, ama daha sıklıkla ağız boşluğunda rastlanır. Lezyon klasik bir şekilde ekzofitik papiller bir kitledir ve beyaz ya da normal mukoza renginde olabilir.(şek.33-3). Papillomalar tek lezyonlar halinde ya da daha az olasılıkla multipl lezyonlar olarak görülür. Geniş tabanlı ya da saplı olabilir ve her yaşta ortaya çıkabilir ama en çok yetişkinlerde görülür. Premalign değildir ama kendiliğinden gerileme de göstermez. Tedavi seçeneği cerrahi eksizyondur. Çalışmalar, oral papillomaların % 50’sine human papilloma virus (HPV) tespit etmiştir.Viral subtipler, HPV-6 ve HPV-11 , genellikle, in situ hibridizasyon, polimeraz zincir reaksiyonu, ya da immünohistokimya ile belirlenir. Tüm squmaoz hücreli papillomaların viral orijinli olup olmadığı bilinmemektedir.
Ayırıcı Tanı:Klinik incelemede papilloma; verruca vulgaris, condyloma acuminatum, condyloma latum, ve verruköz ya da papillar squamoz hücreli karsinoma benzer. Çıkarılan her papilomada mutlaka mikroskobik değerlendirme yapılmalıdır.

Verruka Vulgaris

Verruka vulgaris, derinin yaygın siğilidir; Bununla birlikte, self-inokülasyon sonucu oral kavitede de görülebilir. Etkeni HPV-2, HPV-4 veya HPV-40′tır. HPV’ nin tanımlanması kesin tanı için gereklidir. Çocukların oral mukozasında multipl papiller, siğil benzeri leyonlar görüldüğünde, özellikle ellerinde de verrukalar varsa, Verruka vulgaris’ten şüphelenilmelidir.Tedavi seçeneği cerrahidir; bununla birlikte bazıları kendiliğinden geriler.

Condyloma

Condyloma iki türe ayrılır: Condyloma acuminatum viral orijinlidir(HPV-6, HPV-11, HPV-16 ve HPV-18), ve condyloma latum, bir sekonder sifiliz lezyonudur. İkisi de cinsel yolla bulaşabilir ve dudaklarda ortaya çıkabilir. Tanısı, ayrıntılı bir hikaye alınarak ve mikroskobik değerlendirmeyle konur.

Karsinoma

Verrüköz veya ekzofitik sqoamoz hücreli karsinomlar papillomalara benzer şekilde görülebilir. Karsinomların sınırsız uzama potansiyeli varken, çoğu papillom 1 cm’den fazla uzamaz. Yine, tam bir tanıya ulaşmak için tek yol biyopsidir.

Diğer Düşünceler (Faktörler) (considertions?)

Multipl papillomatöz lezyonlar, Cowden sendromu, (multipl hamartom ve neoplazi sendromu) Gorlin-Goltz sendromu,(fokal dermal hipoplazi) veya fokal epidermal hiperplaziden (Heck hastalığı) ayırılmalıdır.

Lichen Planus

Daha önce bölüm 6 ve 8′de tartışılan Lichen planus labial mukozayı da tutabilir.Dudaklarda çoğu kez asemptomatik olan tipik beyaz çizgilenmeler gösterir. (Yanlış bir şekilde Wickham çizgileri olarak tanımlanan) (şek.33-5), Lezyonlar eroziv, kırmızı ve ağrılı olabilir.Eğer dudaklarda şüpheli lezyonlar görülürse, hasta, tanıyı kanıtlayacak intraoral lezyonlar ve, özellikle kol ve bacaklar, deri lezyonları açısından incelenmelidir.
Ayırıcı Tanı:Lichen planus’tan ayırılması gereken durumlar; lichenoid ilaç erüpsiyonları, lupus eritematozus, greft-versus host hastalığı, ve aktinik keratoz’dur. Lupus, çizgilenmeleriyle tam olarak lichenplanus’a benzer (şek.33-6). Bununla birlikte daha çok kırmızı alanlar şeklinde ortaya çıkar. İmmünoflorasan çalışmalarıyla biyopsi genelde diagnostiktir.
Lichenoid ilaç erüpsiyonları da klinik olarak lichen planusa benzer bir şekilde ortaya çıkabilir ve histolojik olarak da lichen planusa benzerler. (bknz.şek.33-6).Birçok ilaç ve kimyasal bu reaksiyonlara neden olabilir, ama genelde bunlar non steroid antiinflamatuar ilaçlar, thiazide diüretikler, methyldopa, phenothiazine’ ler ve altın tuzlarıdır. Eğer neden olan medikasyon ya da kimyasallar tespit edilip elimine edilirse lezyonlar 3-4 hafta içinde kaybolur. Başka şekilde aylar gerekebilir. Dental materyallere, en çok da dental amalgama karıştırılan civaya karşı birçok lichenoid reaksiyon bildirilmiştir. Lezyonlar restorasyonun kaldırılmasından sonra kaybolabilir.
Aktinik keratoz, diğer deri ve mukoza lezyonlarının yokluğuyla ayrılabilir. aynı zamanda çizgiler de bulunmamalıdır. Yine de tanı için kesin yol biyopsidir.
Greft versus host hastalığının klinik lezyonları da lichen planusa benzeyebilir. Allojenik kemik iliği transplantasyonu hikayesi, iki durumu birbirinden ayırır.

Aktinik Keratosis

Aktinik keratoz (solar keratosis) alt duduğın vermilyon sınırını da içeren, derinin premalign lezyonudur. Displastik epitelyal değişimden, ultraviyole radyasyona uzun süre maruz kalınması sorumludur. Alttaki bağ dokuda kollagen ve elastik fibriller de aynı şekilde yıkılır, çoğunlukla bazofilik dejenerasyona bağlanan lekeli mikroskobik görüntüye neden olur. Genellikle displastik değişimlerin başlaması için uzun süre gün ışığına amruz kalınması gerekir, bununla birlkte diğer deri kanserlerinde olduğu gibi açık tenliler daha büyük risk altındadır. Bu değişimler en çok; çiftçiler, gemiciler, boyacılar, ve inşaat işçileri gibi uzun süre açık havada çalışmayı gerektiren meslekleri olan yetişkinlerde görülür. ”Güneşe tapanlar” bile sanıldığı gibi bağışık değildirler.
Tipik erken lezyonlar, zarımsı (filmy ?) beyazdır. Etkenin devam etmesiyle dokular hafifçe kabarık, kabuklanmış, veya kırmızı ve ülsere olabilir.(şek.33-7) Lezyonlar lokalize ya da yaygın tipte olabilir. Güneşten koruyucu dudak kremi kullanımı veya dudaklara gölge yapacak koruyucu şapkalar kullanılması squmoz hücreli karsinomaya ilerlemesini engelleyebilir.
Ayırıcı Tanı: Aktinik değişimleri, şiddetli displazilerden ve karsinomdan ayırt edebilecek güvenilir bir yöntem yoktur. Bundan dolayı periyodik biyopsiler alınması gerekebilir. Eğer şiddetli displazi ya da erken karsinoma saptanırsa, çoğunlukla lokal eksizyonla ya da daha diffüz ise vermilyonektomi ile tedavi edilir.
İlerlemiş karsinom daha kapsamlı bir operasyonla ya da radyoterapi ile tedavi edilmelidir. Aktinik değişimler aynı zamanda lichen planus, lichenoid ilaç reaksiyonları, lupus eritematozus ve kronik dudak ısırma’dan ayırılmalıdır.

Squamoz Hücreli Karsinom (Epidermoid karsinom)

Alt dudağın vermilyon sınırı squamoz hücreli karsinomun yaygın olduğu bir alandır ve tipik olarak önceden orada bulunan bir aktinik chelitis üzerinde gelişir.
Klinik görünüm hastalığın evresine göre hayli değişkendir. Erken lezyonlar hemen göze çarpmayabilir ve aktinik keratozise benzeyebilir; bununla birlikte kabuklanma, döküntü, ve ülserasyon en ciddi prognostik faktörlerdir.(plate1)
İlerlemiş bir lezyon, kraterli, kabuklanmış bir merkezi olan devamlılığı bozulmuş bir kitledir.(şek.33-8) Alt dudakta squamoz hücreli karsinom insidansı kronik ultraviyole radyasyonuna aşırı maruz kalma hikayesi olan erkeklerde en çoktur. Eski araştırmalar pipo içimi ile kuvvetli bir ilişki olduğunu destekliyordu, ama bu, daha yeni çalışmalarda, aktinik hasar tarafından gölgede bırakıldı. Kadınlar daha az etkilenmektedir, bunun sebebi ruj kullanımı ve mesleklerinde gün ışığına daha az maruz kalmalarıdır.
Tedavi seçenekleri cerrahi ya da radyoterapidir. İki yöntem de erken lezyonların kontrolünde çok etkilidir. İlerlemiş aktinik keratoziste olduğu gibi, vermilyonektomi’nin geniş kullanım alanı vardır, ve mükemmel kozmetik etkiler elde edilir. İyi diferansiye ve metastaz yapmamış lezyonlarda 5 yıl yaşama oranı %90 dır. Geniş kraterli veya bütünlüğü bozulmuş(indurated?) lezyonlar daha kapsamlı bir cerrahi, radyoterapi veya her ikisini birden gerektirebilir. Metastaz yaygın değildir ama yine de kapsamlı bir boyun incelemesi yapılmalıdır. Profilaktik boyun diseksiyonları genelde gerekmez (not indicated?)
Ayırıcı Tanı:Erken lezyonlar, persistan dudak çatlaklarına (chapped lips?) veya asemptomatik aktinik keratozise bezediği için tanı için kesinlikle biyopsi alınmalıdır. ilerlemiş kraterli lezyonların çoğunun, keratoakantoma’dan mutlaka ayrılması gerekir. Bazal hücreli karsinomlar klinik incelemede benzer bir görünüm verebilir ama çoğu hekim, bunların sadece deri yüzeyinde ortaya çıktığı ve mukozaya doğru uzandığı fikrinde birleşir.

Dumansız Tütün Lezyonu (smokeless tobacco lesion?)

Labial mukozanın dumansız tütün ürünleriyle doğrudan temas eden alanlarında hiperkeratoz, displazi, ve squamoz hücreli veya verruköz karsinom gelişebilir.(şek.33-9)(bölüm 8′de de ele alınmıştır.) Dumansız tütün ürünleri bağımlısı gençlerin artan sayısı ve oral kansere dönüşme potansiyeli sebebiyle halk sağlığı görevlilerini büyük ölçüde ilgilendirmektedir.

Sigara Tiryakisi Dudağı

Sigara tiryakisi dudağı, hastanın sigarayı tuttuğu yere denk gelen; dudakların lokalize , genelde iyi sınırlı, yüzeyle aynı hizada ya da hafifçe kabarık lezyonudur.Lezyon başlangıçta kırmızılıaşmış bir alan olarak başlar ama sonradan daha beyaz bir hale gelir.(şek.33-10) Bu lezyon ilk Berry ve Landwerlen tarafından bildirilmiştir ve genelde nöropsikiyatrik hastalarda termal hasar sonucu meydana gelir. Hastaların yüksek bir yüzdesinin ellerinde sigarayı tuttukları yerde de yanıklar mevcuttur. Bu diagnostik bir ipucu olmalıdır. Diğer bir yadımcı nokta da lezyonların dudağın mukozal yönünde sınırlı kalması ve hemen hemen hiçbir zaman vermilyon sınırını geçmemesidir. Psikiyatrik medikasyonlar ağrı eşiğini yükselttiği için, dokuların yanmasına müsaade edildiği sanılmaktadır. Lezyonlar bir ya da iki dudağı birden tutabilir. Bazı hastaların yıllarca sigara kullanmasına rağmen malign transformasyon bildirilmemiştir.

Fokal Epitelyal Hiperplazi

Fokal epitelyal hiperplazi (Heck hastalığı), beyazlarda görece ender olmasına rağmen, Amerikan yerlilerinde ve İnnuitlerde ( Kanada’da ve Alaskada yaşayan bir Eskimo topluluğu) yaygındır. Multipl hafifçe kabarık, papiller şekle de dönüşebilen papüllerle karakterizedir.Tipik olarak çocuklarda meydana gelirler ve normal mukoza rengindedirler. Lezyonlara HPV-13 ve olasılıkla HPV-32 neden olmaktadır. Spontan regresyon bildirilmiştir.

Kahverengi ve Kırmızı Lezyonlar

Melanositik Nevus ve Melanom

Melanotik nevus (ben), benign nöroektodermal bir lezyondur. Melanom melanotik orijinli malign neoplazidir ve bazen labial mukozada ortaya çıkabilir. Bu lezyonlar bölüm 12′de tartışılmıştır.

Labial Melanotik Makül

İlk olarak Weathers, Corio ve Crawford et al tarafından tanımlanmıştır ve sonradan Kaughers, Heise, ve Riley tarafından tekrar ele alınmıştır. Bir labial melanotik makül, genellikle alt dudağın, tek, kahverengimsi-siyah, keskin bir şekilde sınırlanmış lezyonudur.(şek.33-11) Maküller en sık açık tenli hastalarda orta hatta ve en çok 30-45 yaş arasında görülür.
Histolojik olarak bazal epitelde ephelis’teki (çil) gibi artmış melanin birikimi mevcuttur. Ephelis’in tersine labial melanotik makülün gün ışığına maruz kalınmasıyla bir ilgisi yoktur. Labial melanotik makül için herhangi bir tedavi gerekmez ama lezyonun asıl yapısı hakkında bir soru işareti varsa o zaman eksizyonel biyopsi endikedir.
Ayırıcı Tanı: Pigmente lezyonların ayırıcı tanısı bölüm 12′de oral melanotik makül konusunda gösterilmiştir.

Hemanjiyom

Hemanjiyom; vakaların % 50’sinde baş ve boyun bölgesinde meydana gelen benign kan damarı proliferasyonudur. Histolojik olarak, genellikle kavernöz(geniş damarlar) ve kapiller (küçük damarlar) olrak ayrılır. Çoğu konjenitaldir yada erken yaşta ortaya çıkar ve sınırlı bir büyüme potansiyeli vardır. Bazı lezyonlar kendiliğinden gerileme gösterirler bu da birçoklarının hemanjiyomların gerçek neoplaziler olmaktan çok hamartomlar olduğuna inanmasına neden olmuştur. Hemanjiyomların neoplastik potansiyeli iddiasını deteklemek için, sınırsız büyüme ve geniş yumuşak doku ve kemik tutulumu gösteren lezyonlar örnek gösterilebilir. Hatta bazıları ölümcül kanamalara neden olabilir.
Klinik incelemede, hemanjiyomlar yüzeyle aynı hizada ya da kabarık, kırmızı ya da mavi lezyonlar şeklindedir ve genellikle basınç uygulandığında renkleri soluklaşır.(şek.33-12) Dudaklar, bukkal mukoza, dil, ve damak, yaygın olduğu oral bölgelerdir. Lezyonun sınırları genellşkle iyi belirgin değildir; bundan dolayı küçük yüzeyel görünen bir lezyonun, asıl hacmi yüzeyin altında olabilir. Geniş lezyonlarda genelde pulsasyon alınır.
Küçük lezyonlar genellikle cerrahi olarak başarılı bir şekilde tedavi edilebilmektedir, ama bu işlemlere tümörün boyutları dikkatlice değerlendirilmeden kalkışılmamalıdır. Diğer tedavi şekilleri, radyasyon, sklerozan ajanlar, kriyoterapi, çeşitli materyallerle mebolizasyon, ve lazer terapisidir.
Ayırıcı Tanı:Hemanjiyomlar; Kaposi sarkomu, hemangioendothelioma, hemangiopericytoma, anjiyosarkom, arteriovenöz malformasyon, piyojenik granülom, ve varisler gibi diğer vasküler lezyonlardan histolojik incelemeyle ayırılmalıdır.
Mukoseller de bir ihtimal olabilir ama basınç altında renkleri solmaz, ve bu onları çoğu vakada ihtimal dışı bırakır.

Multipl Pigmentasyonlar

Hastalığın kısmi bir belirtisi olarak dudakların pimentasyonunu içeren bazı durumlar vardır. Bu durumlar aşağıda belirtilmiştir:
1. Peutz-Jeghers Sendromu
2. Adison Hastalığı
3. Sturge-Weber Sendromu
4. Rendu- Osler-Weber Sendromu (Herediter hemorajik telanjiyektazi)
5. Trombositopenik purpura
6. Kaposi sarkomu
7. von Recklinghausen hastalığı (nörofibromatozis)
8. Albright Sendromu
9. Hemokromatozis
Multipl kahverengi ve siyah lezyonlar; Peutz-Jegher sendromu, von Recklinghausen hastalığı, Addison hastalığı, Albright sendromu, ve hemokromatozis ile birlikte görülebilir. Bunların hemen hemen hepsi multipl maküler lezyonlarla görülebilir; bununla birlikte, Addison hastalığı ve hemokromatozis daha diffüz pigmentasyon gösterebilir. Tanı dudak lezyonlarının biyopsisinden daha çok bu durumların diğer belirtilerine göre konur. Biyopsi, pigmentasyonun melanin olup olmadığını belirleyebilir, bu ise fazla yarar sağlamaz çünkü bu lezyonların tamamında melanin birikimi vardır. Hemokromatozis’te dokularda melanin gibi demir depozitleri de bulunur. Albright sendromu, von Recklinghausen hastalığı, ve hemokromatozis bölüm 12′de tartışılmıştır.
Peutz-Jeghers Sendromu: Peutz-Jeghers sendromunun (herediter intestinal polipozis) başlıca belirtileri, intestinal sistem boyunca, ama özellikle ileumda bulunan intestinal poliplerdir. Sendrom otozomal dominant bir özellik olarak iletilir, bununla beraber sporadik vakalar da bilidirilmiştir. Hamartomatöz polipler nadiren malign değişim gösterirler.Poliplerin benign yapısına rağmen obstrüksiyon ve invajinasyon önemli morbiditeye sebep olur.
Sendromun oral belirtileri, özellile dudaklar ve perioral deri olmak üzere oral mukozanın melanositik pigmentasyonudur.(şek.33-13, C) Maküler lezyonlar genelde doğumda ya da doğumdan hemen sonra belirirler ve genellikle multipl görülürler. Çoğu küçüktür, çapları 0.5 cm’den azdır, ve asemptomatiktirler. Lezyonların klinik bir önemi yoktur sadece daha ciddi intestinal sorunların diagnostik bir işaretidirler.
Addison Hastalığı: Addison hastalığı, adrenal kortikal yetmezlik nedeniyle oluşur ve deri ve müköz membranların melanin pigmentasyonu, (şek.33-13,E) anemi, diyare, bulantı, kusma, letarji,ve hipotansiyonla karakterizedir. Addison hastalığının patofizyolojisini tartışmak bu yazının alanının dışındadır.
Dudakların pigmentasyonu genellikle multifokaldir ama diffüz de olabilir. Pigmentasyonlar dudaklarda olduğu gibi, bukkal mukoza, dişeti ve dilde de izlenir. Bu pigmentasonlar Addison hastalığının ilk bulgusu olabilir. Biyopsi diagnostik değildir.
Sturge-Weber Sendromu: Sturge-Weber sendromu (vasküler ektazi) en çok baş ve boyun bölgesinde ortaya çıkan, trigeminal sinirin dağılımını takip eden telanjiyektaziler ve leptomeninx’lerde (in the leptomeninges?) venöz anjiyomlar’dan oluşur. Hastalığı bulan kimsenin ismindense, hastalığın tanımlayıcı ismi olan ‘ensefalotrigeminal anjiyomatozis’ i kullanmak, belirtileri hatırlamayı kolaylaştırır. Hastalık konjenitaldir, ve bundan dolayı doğumda hemen teşhis edilir. Leptomeninx’lerdeki (in the leptomeninges?) geniş anjiyomlar, nöbetler de dahil, nörolojik belirtilere neden olabilir. Oral kavite boyunca, dudaklar da dahil olmak üzere, hemanjiyom benzeri lezyonlar ortaya çıkabilir.(şek.31-13,A) Diş hekimi böyle alanlarda cerrahi işlem gerçekleştirirken tedbirli olmalıdır, önemli kanama olabilir. Hastaların, hastalıktan kaynaklanan nöbetleri kontrol altında tutmak için kullandıkları antikonvülzanlar dişeti büyümesine neden olabilir. Bunun için ağız diş sağlığına dikkat etmelidirler.
Rendu-Osler-Weber Hastalığı: Rendu-Osler-Weber hastalığı, belki de tıpta ‘herediter hemorajik telanjiyektazi’ olarak daha iyi tanınmaktadır. Deri ve mukozanın multipl küçük anevrizmal telanjiyektazileriyle karakterize, otozomal dominant geçişli bir durumdur. Lezyonlarda kanama yaygındır ve çoğu zaman dikkatleri hastalığa çeken semptomlardan biridir. Lezyonlar yaşla birlikte sayıca artıyor görünmektedir. Oral bölgede dudaklar en sık tutulan bölgelerden biridir.(şek.33-13,D) Tedavisi yoktur ve kanama olursa kontrol altına almak zor olabilir. Hastalığın herediter doğası tanıya varmada önemlidir.
İdiopatik Trombositopenik Purpura: Trombositopeni dolaşımdaki plateletlerin sayısının azlmasıdır. Miktar 50,000/mm3′ ün altına düştüğünde spontan kanamalar gelişebilir. Trombositopeninin birçok nedeni vardır ama ”idiopatik” trombositopenik purpura, plateletlerin antikorlar aracılığıyla yıkılması ile karakterize otoimmün bir hastalığı işaret etmektedir. Peteşiyal veya ekimotik lezyonlardan ciddi kanamalar meydana gelebilir.(şek.33-13, F) Splenektomi ya da sistemik steroid kullanımı çoğu zaman küratifdir, bununla birlikte bazı vakalar spontan gerileme gösterir.
ITP ; ilaç tedavisi, sistemik lupus eritematozus, ve HIV dahil viral hastalıklardan kaynaklanan sekonder immün trombositopeniden ayırılmalıdır.
Kaposi Sarkomu: Kaposi sarkomu, labial mukozada, tek veya multipl lezyonlar şeklinde, özellikle insan immünyetmezlik virüsü testi pozitif bireylerde görülür. Lezyonlar görece yassı (plak evresi) ya da kabarık (nodüler evre) olabilirler. Kesin bir tanı için biyopsi gereklidir. Bölüm 36′da kaposi sarkomu hakkında daha kapsamlı bir tartışma bulunmaktadır.

Ülseratif Lezyonlar

Dudağın ülserleri yaygındır. Bazıları spesifik bir hastalığın belirtisiyken diğerleri bir tedavi ya da yaralanmanın sonucudur. Travmatik lezyonlarsa daha yaygındır.

Travmatik Ülserler

Travmatik ülserlere dudaklarda sıklıkla rastlanır.(şek.33-14) Çoğu kazalar ya da kavgalar sırasında meydana gelir ya da sağlık görevlileri neden olur.(iatrojenik) En çok alt dudak tutulur. Bölüm11′de travmatik ülserler kapsamlı şekilde ele alınmıştır.

Aftlar

Aftlar ( aft yaraları(canker sores?), rekürrent aftöz stomatitis) bölüm 11′de daha kapsamlı bir şekilde ele alınmıştır, ama dudaklarda sıkça görülmelerinden dolayı burada da dikkat çekiyorlar. Aftlar, dudakların mukozal yüzeyinde tek bir ülser ya da multipl ülserler şeklinde otrtaya çıkarlar. Deride görülmezler. Böylece genellikle vermilyon sınırında ya da dudağın deri yüzeyide görülen rekürrent herpes labialisle zıtlık içindedir. Dudak aftları görünüm ve davranış açısından diğer intraoral lokasyonlarla aynıdır.(şek.33-15). Rekürrens gösterirler, episodlar arası zaman haftalarla yıllar arasında değişir. Çoğu ülser iki haftada iyileşir. İyileşme topikal kortikosteroid uygulamasıyla hızlandırılabilir, büyük veya persistan lezyonlara sistemik prednisone gerekli olabilir.
Ayırıcı Tanı: Aftlar en çok herpes labialisle karıştırılır. Herpes, vermilyon sınırında ya da deride vezikül grupları şeklinde başlar, oysa aftlar, vezikülasyon olmadan ülserasyona dönüşen, kırmızımsı mukozal maküller şeklinde başlar. Rekürrent lezyon hikayesi, diğer hastalıklardan ve travmatik ülserlerden ayrılmasının en iyi yoludur. Bu hikayenin yokluğunda, iyileşme iki hafta içinda gerçekleşmezse bir biyopsi alınmalıdır.

Herpes Simplex Virüsü

Herpesvirus enfeksiyonları bölüm 6, 11 ve 36′da ele alınmıştır. Buradaki tartışma dudaklarda bulunan herpetik lezyonlarla sınırlıdır.
, Herpes Labialis: Herpes labialis (fever blister ?), Herpes simplex virüsünün (HSV) rekürrent ya da sekonder belirtisidir. Bu lezyonlar sadece primer enfeksiyon geçirmiş ve HSV’ye karşı antikor geliştirmiş hastalarda ortaya çıkar. HSV’yi reaktive edecek ve rekürrent lezyonlara neden olacak birçok faktör vardır. Günışığı, ve travma major faktörlerdir, bununla birlikte, ateş, hormonal etki ve emosyonel stres de etkendir.
Lezyonlar en çok, deri ve mukoza yayılımı ile birlikte dudağın vermilyon sınırında lokalize olur. Hastalar, genelde küçük gruplar halinde olan, multipl küçük veziküller gelişmeden önce, çoğu kez yanma ya da karıncalanma hissi duyarlar. Bu veziküller hızla ülsere olur ve sonra bir kabukla kaplanırlar.(skl.33-16 , 33-17) Lezyonlar 7-10 günde skar bırakmada iyileşirler.

Eritema Multiforme

Eritema multiforme,(Steven-Johnson Sendromu) deriyi ve oral mukozanın tüm bölgelerini tutabilir, dudaklar klasik bir lokasyondur. Hastalık, derinin tipik, target, iris ya da boğa gözü lezyonlar göstermesi, lezyonların çabuk gelişmesi ile karakterizedir. Müköz membran lezyonları genellikle multipl kırmızı maküller, papüller, çabukça ülsere ya da rüptüre olup ağrılı lezyonlara dönüşen vezikül ya da büllerdir. Bunlar bölüm 6′da ele alınmıştır. Dudaklar çoğu kez genişçe tutulmuş ve kabuklanmıştır. (şek.33-18 ve plate C) Çoğu hastada hem müköz membran hem de deri lezyonları bulunur,bununla birlikte, bazı hastalarda sadece oral lezyonlar görülür.
Eritema multiformenin, immünolojik bağlantılı bir reaksiyon, ya da hipersensitivite reaksiyonu olduğu düşünülmektedir. Vakaların hemen hemen yarısında medikasyonlar ya da öncül enfeksiyonlar gibi başlatıcı faktörler tanımlanabilir. Birincil suçlular genellikle antibiyotikler, barbitüratlar, ve analjeziklerdir. HSV enfeksiyonları, histoplazmozis, Mycoplasma pneumoniae enfeksiyonları başlatıcı faktörler olabilir. En yeni araştırmalar HSV ile kuvvetli bir ilişkinin olduğunu destekliyor. Eritema multiforme hastalarından alınan dokuların biyopsilerinde sıklıkla HSV-spesifik deoksiribonükleik asit görülmektedir.
Eritema multiformenin, Steven-Johnson sendromu ve toksik epidermal nekrolizis gibi birkaç şiddetli formu vardır. İkisi de öncül bir enfeksiyondan çok, bir ilaç tarafından tetiklenmektedir. Steven- Johnson sendromu deriyi, oral mukozayı, gözleri ve genital bölgeleri tutar. Toksik epidermal nekrolizis, deri ve müköz membranların geniş bir şekilde dökülmesine (sloughing?) neden olur ve ölümcül olabilir.
Eritema multiforme lezyolanları, bazı vakalar daha uzun süre direnmelerine rağmen, genelde birkaç hafta içinde kendiliğinden iyileşirler. Etkenler tanımlanıp ortadan kaldırılmadığında rekürrens sık görülür.
Spesifik bir tedavisi yoktur ama etkenler mutlaka tespit edilmelidir. Hiçbir etyolojik faktör bulunamadığında analjezik ve anestezikler rahatlatıcı olabilir. Kortikosteroid terapisi tartışmalıdır.
Ayırıcı Tanı:Rekürrent aft, Behçet hastalığı, Reiter sendromu, pemfigus, pemfigoid, ve herpetik stomatitis gibi birçok hastalık eritema multiforme ile karıştırılabilir. Herpetik stomatitis eritema multiformeye çok benzeyebilir, ama başlangıçta gingivanın tutulması, deride iris lezyonlarının yokluğu, pozitif viral kültür, ve öncül dönem hikayesinin olmamasıyla ayrılabilir.Aftlarda, Behçet ve Reiter sendromlarında veziküller veya büllöz mukozal lezyonlar gibi bulgular yoktur.

Keratoakantoma

Keratoakantoma (kendi kendine iyileşen karsinom) en iyi, dermatologlar tarafından tanınır, çünkü vakaların çoğunluğu güneşe maruz kalmış dokularında oluşur. Dudaklar en sık görüldüğü alan olmakla beraber oral lezyonlar nadirdir. Klinik ve mikroskopik olarak squamoz hücreli karsinoma benzer ama benign bir lezyondur. Yetişkinlerde, çoğu kez yaşlı erkeklerde görülen bir lezyondur. Bazen ağrılı olan bir nodül şeklinde başlar, hacimce hızla büyür ve merkezinde bir krater gelişir.(şek.33-19) Maksimal büyüklüğe ulaştığı zaman, ki çap olarak nadiren 1.5 cm’yi geçer, gerilemeye ve iyleşmeye başlar. Bütün bu olay 3-4 ay sürer, bununla birlikte, bazı lezyonların bir kaç yıl sürdüğü bildirilmiştir. Squamoz hücreli karsinoma klinik ve histolojik benzerliğinden dolayı keratoakantoma cerrahi eksizyonla tedavi edilmelidir. Keratoakantoma”nın sebebi bilinmemektedir; bununla birlikte ihtimaller arasında virüsler ve kimyasal kalsinojenler vardır.
Ayırıcı Tanı; En önemli olasılık squamoz hücreli karsinomdur. Keratoakantoma genelde, squamoz hücreli karsinomdan daha büyük bir başlangıç hızına sahiptir: Bununla birlikte bu güvenilir bir kriter değildir. Tanı için biyopsi gereklidir.

Sifiliz

Sifilizin primer lezyonu inokülasyon alanında ortaya çıkar. Bu alan en sık genital bölgededir. Bununla birlikte oral kavite ve dudaklar olası lokasyonlardır. Başlangıç lezyonu ya da şankr genellikle Treponema pallidum spiroketi ile temastan yaklaşık 3 hafta sonra bir papül şeklinde başlar. Papül er geç ülsere olur ve bir aftöz ya da travmatik ülsere benzer bir lezyon oluşturur. (Şek. 33/20) Şankr bir kaç ay içinde kendiliğinden iyileşir ve bu periyot içinde çok bulaşıcıdır. Bölgesel lenfadenopati görülebilir.
Sekonder sifilizin ağız boşluğundaki klasik lezyonları Müköz Patch”ler olarak isimlendirilir. Bunlar tek ya da multipl gri veya beyaz ve ülsere bir tabanın üzerinde plaklardır. Patchler, nemli yüzey yumuşak bir membranla çevrelendiği için yumuşak papüller şeklindedir.(These patches represent macerated papules, which because of the moisture are covered with a soft, boggy membrane?) Organizmalarla doludurlar ve çok bulaşıcıdırlar. Sifilizin sekonder lezyonları genellikle ilk temastan yaklaşık 6 hafta sonra gelişirler; bununka birlikte bu zaman büyük ölçüde değişkendir. Primer sifilizde alınan sonuçların tersine, sifilizin sekonder döneminde sifilize yönelik serolojik testler genellikle pozitiftir.Genelde maküler veya papüler deri lezyonları müköz patch”lere eşlik ederler.
Condyloma latum sekonder sifilizin dudaklarda ortaya çıkabilecek bir başka lezyonudur. Bu papüler siğil benzeri lezyon kırmızı veya beyaz olabilir. Papilloma, verruca vulgaris veya condyloma acüminatum ile kolaylıkla karıştırılabilir. Bu 3 lezyonun genellikle tek, kabarık parmaksı proçezleri varken sifiliz daha çok lobulerdir. Primer ve sekonder sifilizin tedavisi uygun antibiyotik, genellikle penisilin kullanımıdır.
Ayırıcı Tanı: Şankrları zararsız lezyonlardan ayırmak zor olabilir, çünkü serolojik testin sonucu genellikle normaldir. Karanlık saha mikroskopisi, diğer intraoral spiroketler bulunabileceği için tavsiye edilmez. Bununla birlikte vermilyon sınırında lokalize lezyonların incelenmesinde kullanılabilir. Bir çok şankr tanı konulmadan iyileşir ya da bilinçsizce antibiyotik terapisi ile tedavi edilir. Pozitif serolojik bulgular müköz patchlerin ve condyloma latum”un tanısında yardımcı olabilir. Eşlik eden deri lezyonlarının varlığı da yardımcıdır.Müköz patchler candidiasis’le de karıştırılabilir.

Kabarık Lezyonlar(Elevated Lesions)

Nodüler Fibröz Hiperplazi

Oral mukozoda gerçek bir fibröz neoplazi aşırı ender görülen bir durumdur ve çok yaygın görülen nodüler fibröz hiperplazi, çoğu zaman yanlış bir şekilde fibroma olarak adlandırılır. (travmatik veya irritasyon fibromu) Bu normal renkte nodüler lezyon ağız boşluğunda en sık görülen yumuşak doku lezyonudur ve dudaklarda sıkça rastlanır. (Şek. 33-21) Lezyon bir hiperplazi olduğu için genellikle dudak ısırma gibi bir travma tarafından başlatılır, gerçek bir neoplazi değildir ve sınırlı bir büyüme potansiyeli vardır, nadiren çap olarak 1 veya 2 cm’yi geçer. Lezyon tipik olarak yavaş gelişir ve yumuşaktan serte kadar kıvamı değişir. Bölüm 10′da daha ayrıntılı ele alınmıştır.
Bazı fibröz hiperplaziler irritan elimine edildiğinde gerileyebilir ya da kaybolabilir ama çoğu cerrahi olarak çıkarılmalıdır. Rekürrens nadirdir.
Ayırıcı Tanı: Bütün yumuşak doku tümörler, mukoseller ve tükrük bezi tümörleri göz önünde bulundurulmalıdır. Multipl rekürens ve hacimdeki varyosyanlar mukoseli gösterirse de tam bir tanıya ulaşmak için bir biyopsi ile histolojik değerlendirme yapılmalıdır.

Mukosel

Mukosellerin yaklaşık % 75′i alt dudakta ortaya çıkar; bununla birlikte bu lezyon minör tükrük bezlerinin bulunduğu herhangi bir yerde oluşabilir. Çoğu mukosel, bir minör tükrük bezi kanalının kopması sonucu müköz sekresyonların çevre dokulara kaçması ile oluşur. Bir kanalın kapanması ya da kısmen tıkanması da o kanalın belirgin bir şekilde dilatosyonuna sebep olabilir. Mukus dolu kavite bir epitalle çevrelendiğinde bu müköz retansiyon kisti olarak adlandırılır. (epitel zara sahip olmayan mukosellerin aksine)
Dudak ısırma gibi bazı travma çeşitleri mukosellerin genel nedenleridir. Bu çeşit travmalar genelde alt dudakta olduğu için, üst dudak sıkça tutulmayan bir bölgedir. Fluktuasyon (fluctuation in size?) mukoselin karakteristiğidir. Müsin fagosite edilip uzaklaştırıldığında ve yerini yeni salgılanan müsin aldığında multipl fluktuasyonlar oluşabilir.
Mukoseller aniden ortaya çıkar ve bir kaç gün içinde maksimum hacme ulaşır. Tipik lezyon, çoğu zaman hafif mavimsi ya da saydam görünüşlü, kabarık, veziküler ya da büllöz lezyonlar şeklindedir. (şek. 33-22) Bununla birlikte eğer lezyonlar dokunun daha derininde bulunuyorsa normal renkte de olabilirler. Lezyon palpasyonda yumuşak ve çoğu kez fluktuandır. Tedavi seçeneği müsinin çıktığı bezin eksizyonu da dahil olmak üzere cerrahi eksizyondur. Operasyona rağmen rekürens olması mümkündür çünkü cerrahi işlem sırasında komşu tükrük bezi kanallarına zarar verilmiş olabilir.
Ayırıcı Tanı: Aniden ortaya çıkması ve fluktuasyon (fluctuation in size?) mukosel için neredeyse diagnostiktir; bununla birlikte kesin tanı için biyopsi gereklidir. Mukosellerle karıştırılabilecek lezyonlar, nörofibroma, lipoma, tükrük bezi tümörleri, varix, vasküler tümörler, ve nodüler fibröz hiperplazidir. Vasküler lezyonların, basınç altında renkleri solar bu da ayırıcı tanıya yardımcı olur. Tükrük bezi tümörleri, mesela mukoepidemoid karsinom, benzer bir görünüm verebilir. Bu nedenle cerrahi işlem sırasında eksize edilen tüm doku mikroskopik incelemeye gönderilmelidir.

Angioedema

Angioedema (anjiyonörotik ödem) dudakları sıklıkla tutar ve ani, diffüz şişkinlikle karakterizedir. Şişkinlik, ödematöz olsa da genellikle oldukça sıkı ve çukurlaşmayan (nonpitting?) bir yapıdadır.(şek.33-23) Herhangi bir doku tutulabilir ve multipl lezyonlar bildirilmiştir. Genelde bir dudak tutulmuştur, bununla birlikte bazen tüm yüz de şişmiş olabilir. Dil, uvula, ve larinks gibi alanların şişmesi solunum güçlüğüne neden olabilir.
Angioedema herediter ve nonherediter olmak üzere iki tipe ayrılmıştır: Nonherediter tip daha yaygındır,;ne yazık ki vakaların %70′inden fazlasında neden bilinmemektedir. Yiyecek ve ilaçlar en genel nedenlerdir, mast hücresi degranülasyonuyla, immünglobulin E aracılı hipersensitiviteye neden olur. Angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitörü medikasyonlar, immünglobulin E aracılı olmayan yollar üzerinden angioedema’yı başlatabilirler. Yaygın olmayan herediter formda kompleman aracılı grubun rolü vardır, ve C1 inhibitörünün fonksiyon ya da miktar eksikliği vardır. Bu tip angioedema otozomal dominant özellik olarak aktarılır.
Angioedema’nın tüm tiplerinde klinik belirtiler aynıdır. Bazı vakalarda şişkinlik birkaç saat içinde sonlanabilirken diğerlerinde 3 gün kadar sürebilir.Vakaların yaklaşık %50’sinde generalize ürtikerlerin eşik ettiği görülür. Rekürens sık görülür, ve olasılıkla başlatıcı faktörlere maruz kalınıp kalınmamasına göre, aralıklar büyük değişkenlik gösterir.
Şişlikler geliştiğinde, tedavi için standard ilaç seçeneği, ACE inhibitörleri etken olduğunda etkili olmamakla beraber antihistaminiklerdir. Açıkçası, nonherediter tipde etken allerjen mümkünse tespit edilip elimine edilmelidir. Herediter angioedema, çoğu zaman bir travmayla başlatılır, diş çekimleri de sıklıkla sorumludur. Tüm travmalar elimine edilemeyeceğine göre, profilaktik olarak birkaç ilaç türü etkilidir. €-aminocaproic acid gibi antifibrinolitik ajanlar bir tür iken, diğer ajanlar danazol gibi androjenlerdir.
Ayırıcı Tanı: Enfeksiyonlar, sarkoidozis, Melkerson-Rosenthal sendromu, chelitis glandularis,ve chelitis granülomatoza agioedema’yla karıştırılabilecek lezyonlardır. Ani başlangıç ve rekürrent episodların oldması asıl ayırıcı bulgulardır. Şişkinliğin diffüz karakteri, küçük ve iyi sınırlanmış mukosellerin ihtimal dışı kalmasına yardımcı olur.

Lipoma

Lipoma ağız boşluğunda daha nadir görülen bir lezyondur, ama bazen dudakların mukozal tarafında ortaya çıkmaktadır. Matür adipoz (adipose?) dokudan meydana gelen bir neoplazidir. Alttaki adipoz dokunun sıklıkla sarımsı bir renk verdiği, atrofik epitelle kaplanmış, geniş tabanlı ya da saplı kitlelerdir şeklindedirler. Lipomalar, palpasyonda yumuşak ve hemen hemen fluktuandırlar; bundan dolayı klinik incelemede, kistik lezyonlar ve mukosellerle karıştırılmaktadırlar. Tedavi seçeneği eksizyonel biyopsidir. Rekürens enderdir.
Ayırıcı Tanı: Yumuşak travmatik fibromalar ve mukoseller lipomayla en çok karıştırılan lezyonlardır. Hacimdeki değişiklik bir mukoseli ayırt edebilir ama lipomaya travmatik fibroma birbirinden ancak biyopsiyle ayrılabilir. Diğer yumuşak doku neoplazileri ve tükrük bezi tümörleri genellikle palpasyonda daha serttirler. Adipoz dokunun malign tümörleri de
( liposarkomlar) sarımsı görünebilir ve göz önünde bulundurulmalıdırlar.

Tükrük Bezi Tümörleri

Bölüm 10′da da eanlatıldığı gibi, minör tükrük bezi tümörleri en çok damak, bukkal mukoza ve dilde görülür. Bu tümörlerin dudaklarda görülme sıklığı yaklaşık %5′tir, ve en çok üst dudakta görülürler. Dudakta görülen benign ve malign tükrük bezi tünörleri arasında klinik görünüm olarak çok az fark vardır.
Tükrük bezi tümörleri sert veya yumuşak kitleler şeklinde olup çoğunun nodüler ekzofitik bir komponenti vardır. (şek.33-24) Nodüler kitle ülsere olabilir ama ülserasyon tümörün benign veya malign olması konusunda bir ipucu vermez. Palpasyonda yumuşak olanlar, genelde geniş kistik kavitelere sahiptirler ve müsin açısından zengindirler. Benign ve malign tümörlerin daha katı olanları ( özellikle büyük miktarlarda kemik ve kıkırdak içeren benign miks tümörler) palpasyonda serttirler. Bir tükrük bezi tümörü türü, canalicular adenoma, sıklıkla üst dudakta lokalize olması bakımından bahsedilmeye değerdir. Canalicular adenomaların %75′i dudağın üstünde ya da yakıında ortaya çıkar ve büyük çoğunluğu orta hattın yakınındadır.
Tükrük bezi tümörlerinin birçoğu yavaş büyür ve tedaviye başlanmadan yıllarca kalabilirler. Hızlı büyüme ve büyümede ani değişim daha çok malign tümörlerin veya malign değişime uğrayan benign tümörlerin özelliğidir. Tükrük bezi tümörlerini, diğer yumuşak doku tümörlerinden, kistlerden, veya dudağın reaktif lezyonlarından klinik olarak ayırabilecek iyi bir yöntem yoktur, tanı için biyopsi zorunludur.

Minör Tükrük Bezi Taşları

Major tükrük bezlerinin sialolithiasis’i iyi bilinen bir oluşumdur, bununla beraber minör bezlerin duktuslarında da benzer mineralizasyonlar ortaya çıkabilir, ve literartürde bildirilenden daha yaygın olduğu düşünülmektedir. Öncelikle beşinci dekattan yedinci dekata kadar hastaların üst dudaklarında ortaya çıkar. Çoğu sıkı veya sert, hareketli submukozal nodüller şeklinde görülür.(şek. 28-25) Lezyonlar çap olarak 3-15 mm arası değişebilir, çoğu 5 mm’den küçüktür. Etyolojik faktörler, tutulan duktus’un anormal morfolojik özellikleri, ve lokal travmadır. Tedavi seçeneği eksizyonel biyopsidir, tek başına klinik gözlemde, bir submukozal nodül birçok yumuşak doku tümörünü ifade edebilir.Bu oluşum ilerde bölüm 27′de ele alınmıştır.

Nasolabial Kist

Nasolabial kist (nasoalveolar kist), üst dudakta ya da nazolabial kıvrımda, buruna kadar alt yüz yumuşak dokularında bulunan nonodontojenik gelişimsel bir kisttir. Nazolakrimal duktusun epitel kalıntılarından; ya da maksillar proses ile medial nazal prosesin globuler kısmının birleşmesi sırasında epitelyal kalıntıların (rests?) yakalanması (entrapment?) sonucu geliştiği düşünülmektedir. Bundan dolayı kist bütünüyle yumuşak doku arasında bulunur ve herhangi bir radyografik anormallik göstermez. Kadınlarda biraz daha yaygındır, sağ veya sol taraf tercihi göstermez, bazen bilateral olarak görülür.
Klinik gözlemde, kist nazal vestibülün dolması şeklinde izlenir. Eğer aşağiya doğru genişlerse dudakta meydana gelmiş gibi görülebilir, diğer örneklerde ise burun tabanındaki bir şişlik olarak görülür. Kist genellikle asemptomatiktir ve cerrahi olarak çıkarılmasından sonra nadiren nüks eder. Histolojik incelemede çevre epiteli küboidal’den, squamoz’a veya respiratuar’a kadar değişiklik gösterir.
Ayırıcı Tanı: Dudakta, bu lezyon, pulpal orijinli lezyonlardan mutlaka ayırt edilmelidir( örn. periapikal kist, granüloma, veya apse). Komşu dişlere vitalite testleri yapılnması tanıya yardımcı olur.Radyografiler, pulpa ilişkili ya da odontojenik kistleri ihtimal dışı bırakmak için kullanılmalıdır. Epidermal inklüzyon kistleri, sebaceous kistler, ve tükrük bezi tümörlerini ayırmada biyopsi kullanılmalıdır.

Kontakt Allerji

Labial mukoza, deri ve mukozanın kontakt allerjisiyle ilişkili pek çok ajan tarafından etkilenebilir. Yiyecekler, diş temizleme maddeleri, gargaralar, sakızlar, şekerlemeler, tadlandırıcı ajanlar (flavoring agents?) (özellikle nane ve tarçın), dental ölçü maddeleri, kozmetik ürünler, ve metaller olası etkenlerdir. Klinik olarak, şişkinliği olan veya olmayan diffüz bir eritem, veziküller, doku’nun soyulması( dökülmesi), veya kalınlaşmış hiperkeratotik alanlar şeklinde olabilirler. bazı reaksiyonlar lichen planusu taklit edebilirler (lichenoid reaksiyon). Plazme hücreli chelitis adlı durum olasılıkla bir kontakt allerji sonucudur. Tedavi için şüpheli allerjenin tespit edilmesi gerekir. Allerjenin ortadan kaldırılması görülebilir bir şekilde hızlı iyileşme sağlar. Semptomların yatıştırılması için topikal ya da sistemik steroid tedavisi uygulanabilir.
Candidiasis ve eksfoliatif chelitis (facticial injury?) den ayırılmalıdır.

Chelitis Glandularis

Chelitis glandularis primer olarak alt dudağı etkileyen görece nadir bir inflamatuar hastalıktır. Erken dönemde mukozal yüzeyde, kırmızı maküler bir alanla çevrili pekçok genişlemiş tükrük bezi kanalı ağzı görülür. Hastalar bazen kanal ağızlarında müköz sekresyon olduğunu bildirirler.Durum ilerlerse labial bezler genişleyebilir ve bu da dudakların dışa dönmesine neden olur.(şek. 33-25). Yüzeyel bir inflamatuar proses olabilir ya da derine yerleşmiş bir enfeksiyon olabilir. Bu varyasyonlar, otörlerin, bu hastalığı üç tipe ayırmasına neden olmuştur; basit (simple), yüzeysel süpüratif (Baelz Hastalığı), derin süpüratif (chelitis glandularis apostematosa). Son iki tip, dudakğın skar’la sonuçlanacak şekilde kabuklanmasına ve ülsere olmasına neden olabilir. Hastalık en çok beyaz erkeklerde ortaya çıkar; çocuklarda, zencilerde, ve kadınlarda seyrek görülür. Etken tam anlaşılamamış olsa da sürekli gün ışığına maruz kalma ya da sert hava koşulları labial tükrük bezlerinde inflamasyon başlatabilir. Önerilen diğer etyolojik faktörler içinde bakteriler, tütün, kötü oral hijyen, kalıtsal faktörler, ve hatta emosyonel rahatsızlıklar bulunmaktadır. Chelitis glandularis üzerinde squamoz hücreli karsinom ortaya çıktığı bildirilmiştir. Malign transformasyon potansiyeli nedeniyle, ileri vakalarda tavsiye edilen tedavi şekli,cerrahi olarak çıkarılması(surgical stripping?) ve vermilyonektomidir.
Ayırıcı tanı, angioedema, sarcoidozis, ve chelitis granülamatoza ile yapılır.

Chelitis Granülamatoza ve
Melkersson-Rosenthal Sendromu

Chelitis granülamatoza (Miescher Sendromu) yavaşça gelişen ve aylar ya da yıllarca kalabilen diffüz, yumuşak bir şişlik ile karakterizedir. En çok alt dudakta görülür, normal renkte ve asemptomatiktir. (şek.33-26) Chelitis granülamatoza yalnız ortaya çıkabilir ya da fasiyal paraliz ve fissürlü dil ile beraber görülebilir. Bu Melkersson-Rosenthal sendromu olarak adlandırılır.Worsaae ve Pindborg, seyrek bir olay olarak dişeti büyümesini de dahil etmişlerdir.
Histologic examination reveals the presence of noncaseating granulomas complete with Langerhans’ giant cells. Histolojik olarak benzediği sacoidosis’e spesifik bir mikroorganizma bulmak ya da bir ilişki olduğunu göstermek mümkün olmamıştır. Radyasyon terapisi, kortikosteroidler, ve cerrahi, sınırlı bir başarıyla tedavi olarak kullanılmıştır. Bazı çalışmalar, periodontitis gibi enfeksiyonların eliminasyonunun, şişkinliği azaltabileceğini ya da ortadan kalkmasını sağlayabileceğini göstermiştir.
Ayırıcı tanısı angioedema ve sarcoidosis’le yapılmalıdır. Angioedema daha ani bir şekilde ortaya çıkar ve muhtemelen tekrarlayan episodlar hikayesi vardır. Sarcidosis, diğer belirtilerinin yokluğu ya da ”Kveim testi’nin” negatif olmasıyla ihtimal dışı kalır. Crohn hastalığı’nın da oral tutulumu olabilir granülamatoz chelitis’e sebep olabilir. Gastrointestinal semptomların yokluğu genellikle Crohn hastalığını ihtimal dışı bırakır.

Gelişimsel Anomaliler

Dudak Yarığı

Yarık dudak, görece yaygın bir defekttir. Yaklaşık 655-1200 doğumda bir görülür. Yarık üst dudakla sınırlıdır, maksillar, lateral nazal ve medial nazal proseslerin kaynaşmasında bir başarısızlığı gösterir. Hayvan deneyleri, yarık alanlarında yetersiz mezodermal penetrasyon göstermiştir, bu da üstündeki (overlying) ektodermin destrüksiyonuyla sonuçlanır. Yarıklar unilateral ya da bilateral olabilir. (şek. 33-27) Unilateral yarıklar daha fazladır ve sol tarafa yatkınlıkları vardır. Aynı zamanda erkek hastalarda biraz daha yaygındırlar. Yarık dudaklar daha çok yarık damakla birlikte görülür. Yarıklar dudak ve burun deliğinden damağa kadar uzuyorsa buna tam (complete) yarık denir. Tam olmayan yarıklar burun deliğine kadar uzanmazlar. Tam yarıklar, unileteral ve bilateral tiplerde daha yaygındırlar.
Yarık dudak ve damağın nedeni hala bilinmemektedir; bununla birlikte kalıtım muhtemelen en önemli faktördür.Tek bir gen tespit edilememiştir, ve çoğu araştırmacı defektin poligenik olduğunu düşünmektedir; bununla birlikte herediter faktörler genellikle tek başına hareket etmezler, birçok çevresel faktörden etkilenirler. Pek çok yazıda beslenme bozuklukları, belirli ilaçlar, kortizon fazlalığı (intrinsik ya da ekstrinsik) gibi genel ve azalmış kan akımı ve enfeksiyonlar gibi lokal faktörler suçlanmaktadır. Bu faktörlerin tartışılması bu bölümün kapsamının dışındadır.
Tedavisi özellikle palatinal tutulum gösteren tam yarıklarda karmaşıktır. Bu gibi vakalar, diş hekimliği, plastik cerrahi, konuşma terapisi, ve psikoloji alanlarından uzmanlardan oluşan bir ekip tarafından tedavi edilir. Tam olmayan yarıklar genellikle, cerrahi olarak düzeltilir. Cerrahi işlem çoğu kez, bebek orijinal doğum ağırlığını geri kazanır kazanmaz başlar.

Çift Dudak

Çift dudak (Ascher sendromu) genellikle üst dudakta görülen gelişimsel bir anomalidir; bununla birlikte iki dudak da tutulabilir. (şek.33-28) Fazlalık dokudan meydana gelir ve estetik bozukluktan başka ciddi bir durum değildir. Yalnız ya da diğer oral yarıklarla ilişkili olarak görülebilir.
Ascher sendromu, tiroid büyümesine bağlı çift dudak, ve üst göz kapağının sarkması şeklindedir. (blepharochalasis)

Alt Dudak Sinüsleri

Alt dudak sinüsleri (dudak çukurları (pitleri), komissural çukurlar, ve fistüller) tek başına ortaya çıkabileceği gibi daha çok yarık dudak ve damakla birlikte görülen konjenital ya da gelişimsel anomalilerdir. Bu oluşumlar bölüm 13′te de ele alınmıştır. Defektler unilateral depresyon (?) veya daha çok bilateral depresyon ve yivler şeklinde ortaya çıkar. Alt dudağın vermilyon sınırında (dudak çukurları (pitleri)) ya da komissuralarda (komissural çukurlar (pitler)) bulunurlar. (şek.33-29). Üst dudak çok seyrek etkilenir. Pitler ve sinüslerin, sulkus ve fissürlerin embriyonik kalıntıları oldukları düşünülmektedir. bazı çalışmalarda otozomal dominant geçiş bildirilmiştir. Sinüsler ve pitler kör bir organ gibi sonlanırlar ve genellikle cerrahi müdahale gerektirmezler. Komissural pitler dudak pitlerinden daha yaygındırlar,popülasyonun %10-%20’sinde görülür.